Infirmière libérale et HAD, une frontière floue à l’origine de confusion !

 

Quels soins relèvent de l’hospitalisation à domicile et quels sont ceux incombant à l’infirmière libérale ? Il reste difficile d’apporter une réponse claire et précise à cette question, d’autant plus que les invalidations d’HAD se multiplient.

 

L’hospitalisation à domicile, une forme à part entière d’hospitalisation ou une concurrence à la mission des infirmières libérales ?

 

Si on évoque fréquemment les situations opposant certains établissements d’hospitalisation à domicile (HAD) et les infirmières libérales (mais plus généralement tous les professionnels paramédicaux), il faut en rechercher l’origine dans la mission même dévolue à l’HAD. C’est principalement la loi du 31 juillet 1991, qui a fait de cette HAD une autre voie à l’hospitalisation plus traditionnelle. Certes les textes ont depuis évolué (et notamment avec la loi HPST de 2009) mais l’esprit et l’objectif restent les mêmes. Dans les faits, l’hospitalisation à domicile doit assurer « au domicile du malade, pour une période limitée mais révisable en fonction de l’évolution de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés. Ces soins se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence des actes. « (Décret n° 2010-344 du 31 mars 2010).

On comprend alors, que malgré la pluralité des formes des établissements gérant cette nouvelle forme d’hospitalisation (associatifs, publics, privés, …), la confusion peut exister entre ce qui relève de ces derniers et ce qui reste de la responsabilité des infirmières libérales et plus généralement de tous les libéraux de santé.

 

Une répartition des tâches et des rôles à l’origine de conflits

 

Cette confusion a très rapidement été prise en compte, et les autorités sanitaires ont cherché (vainement il faut bien l’avouer) à clarifier la situation. Ainsi, la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) soulignait, dès le début des années 2000, la nature des soins prodigués en HAD :

  • Les soins ponctuels
  • Les soins continus
  • La réadaptation à domicile

Cette volonté d’éclaircissement se révélait cependant largement insuffisante, puisque les infirmières libérales prodiguaient, elles aussi, des soins complexes et/ou continus. En 2004, la même DGOS jugeait nécessaire de préciser les caractéristiques devant permettre d’identifier l’hospitalisation à domicile, à savoir :

  • La continuité
  • La complexité
  • La coordination
  • La fréquence

A force de vouloir consacrer une définition précise de l’Hospitalisation à domicile, les autorités sanitaires du pays ont alourdi les conditions techniques de fonctionnement des établissements de HAD. Devant se plier à ces règles contraignantes, ces mêmes établissements éprouvent toujours les mêmes difficultés à distinguer les soins relevant des infirmières libérales et des libéraux en général de ceux devant s’inscrire dans cette forme nouvelle d’hospitalisation.

Les infirmières libérales, des soins de ville à une nouvelle forme de HAD

 

En 2006, un nouveau critère est venu s’ajouter à ceux, déjà existants, pour définir l’hospitalisation à domicile : le protocole de soins. En prescrivant le recours à l’HAD, le médecin formalise cette admission par un protocole de soins, qui était alors brandi, jusque-là, comme le sésame pour ouvrir les portes de l’hospitalisation à domicile. Que l’établissement de HAD concerné fasse ensuite appel aux infirmières libérales du voisinage ou non ne posait pas de problème particulier pour les autorités sanitaires mais était à l’origine des tensions pouvant apparaitre entre ces établissements d’une part et les infirmières libérales d’autre part.

Cependant, alors que les procédures d’indus envers les IDEL(s) se multiplient, il en est de même des invalidations prononcées par l’Assurance Maladie à l’encontre d’hospitalisations à domiciles. Ces invalidations sont justifiées par les caisses Maladie par le non-respect des critères de prise en charge (continuité, coordination, complexité, fréquence) alors même qu’il existe un protocole de soins. Au quotidien, ces invalidations confirment que certains de ces cas relevaient des soins de ville et non de l’HAD. En d’autres mots, les patients concernés auraient dû être pris en charge par les infirmières libérales et non pas par les établissements d’hospitalisation à domicile.

Conscientes de cette problématique, les hautes autorités sanitaires du pays planchent actuellement sur une refonte de la tarification en HAD mais aussi sur des référentiels d’activité, de quoi peut-être enfin lever le doute et la confusion.

 

Comprenez-vous clairement et pleinement la distinction entre les soins de HAD et ceux des infirmières libérales ? D’après vous, quels seraient les moyens à mettre en œuvre pour mettre fin à cette situation de doute ?