La lutte contre la fraude, les infirmières libérales en première ligne

Les infirmières libérales sont bien en première ligne s’agissant de la fraude à la sécurité sociale. L’Assurance Maladie explique en effet, que la profession infirmière est celle qui est à l’origine du plus grand montant de fraudes, une mise en lumière, que les IDEL(s) regrettent.

Les professionnels de santé, une activité quotidienne sous contrôle

Qu’il s’agisse des infirmières ou infirmiers libéraux ou de bien d’autres professions de santé, une des revendications les plus souvent portées réside dans la dénonciation des contrôles subis au quotidien. Les procédures en réclamation d’indus sont, pour de nombreuses infirmières libérales et plus généralement pour les syndicats représentant la profession, la preuve incontestable de cette surveillance et de ce contrôle permanent. Pour l’Assurance Maladie et les autorités publiques, cette surveillance représente un des moyens pour lutter contre les fraudes en tout genre. L’Assurance Maladie ne cache plus, depuis plusieurs années, que cette chasse aux abus et à la fraude est devenue un des principaux domaines, permettant de réaliser des économies.

Ainsi, l’Assurance Maladie a communiqué les résultats de cette lutte contre la fraude pour l’exercice 2018. L’organisme public souligne ainsi avoir détecté et arrêté 261.2 millions d’euros de fraudes. Le montant est colossal, et aucun spécialiste n’ose s’aventurer à estimer le montant total de la fraude, même si tous s’accordent pour préciser que la fraude détectée n’est qu’une partie infime de la fraude réelle. Ces résultats sont en hausse constante depuis des années, et à en croire l’Assurance Maladie, cela ne traduit pas une propension plus courante de fraudes de la part des professionnels de santé et/ou des assurés, mais bien par une ambition de plus et mieux contrôler. Les infirmières libérales comme les autres professionnels de santé sont-ils ciblés, expliquant ce sentiment de défiance évoqué pour commencer ?

Une fraude sous de multiples formes, une action unique

L’Assurance Maladie se défend de cibler les professionnels de santé mais s’attache à expliquer que 4 grands types de fraudes ont ou être mis à jour. Cette catégorisation repose sur l’analyse des enquêtes et des travaux de l’organisme sur plusieurs exercices successifs.

1. La facturation et les remboursements de soins de ville représentent 128.8 millions d’euros soit 49.31 % du total
2. La tarification à l’activité des établissements de santé est à l’origine de 79 millions d’euros soit 30.24 %
3. Les prestations en espèces de type indemnité journalière ou accident du travail comptent quant à elles pour 16.23 % de la fraude décelée avec 42.4 millions d’euros
4. Enfin, l’obtention de droits indus (AME, ACS, CMU-C, …) se chiffrent à 11 millions d’euros soit 4.22 % de l’ensemble

Parce que les soins de ville représentent près de la moitié de la fraude constatée par les services officiels, les contrôles sur les infirmières libérales et les autres professionnels concernés sont de plus en plus ciblés mais aussi nombreux.

Quand les soins de ville concentrent l’attention des contrôleurs

L’Assurance Maladie s’est dotée d’outils informatiques permettant de multiplier les contrôles et de détecter automatiquement les fraudes, les erreurs et les abus. Ces outils de détection automatiques sont également utilisés pour déceler des « données atypiques ou aberrantes » (d’un point de vue statistique) chez une infirmière libérale, un médecin généraliste ou tout autre professionnel. Cela déclenche une analyse plus poussée de la part de la caisse. L’Assurance Maladie veut croire, qu’il devient de plus en plus difficile de frauder.

Lorsque l’on s’attarde à étudier le détail des fraudes détectées en 2018, on constate que celles commises par les assurés sont majoritaires (51.34 %). Pourtant, ce sont bien les professionnels de santé de ville, qui sont sous haute surveillance, puisqu’ils sont, pour l’année 2018, à l’origine de 47.19 % du préjudice financier.

En revanche, lorsque l’Assurance Maladie propose une analyse de cette fraude par profession, c’est bien celle d’infirmière qui est mise en cause. En effet, 35.4 millions d’euros, voilà le montant du préjudice causé par les infirmières et infirmiers, loin, très loin devant les transporteurs avec 16.4 millions d’euros. Voilà comment, on en arrive à une situation où la profession d’infirmière est montrée du doigt, qualifiée de « première contributrice aux fraudes à la sécurité sociale » , une qualification dont les infirmières et infirmiers libéraux se seraient bien passés.

Et vous, que comprenez-vous de ces chiffres ? Comprenez-vous la méfiance du grand public à la lecture de ces données, qui font de la profession la plus « pervertie » des professionnels de santé ?