La décision de l’UNCAM du 21/07/2014 relative aux nouvelles cotations des perfusions est parue au journal officiel du 30/09/2014 (réf. NOR : AFSU1400145S). Elle est applicable au 01/10/2014. La nouvelle nomenclature est intégrée dans votre logiciel depuis le vendredi 17 octobre. 

Il en résulte une simplification des cotations que nous avons étudiée pour vous afin de produire un récapitulatif très complet de la nouvelle réglementation. Bon à savoir : le texte intégral de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) mis à jour est téléchargeable depuis le site ameli.fr dans la rubrique « Professionnel de santé / Infirmier ».

« Enfin ! », diront certains, d’autres en revanche sont plus circonspects concernant cette application règlementaire entrée en vigueur au 1^er octobre 2014. Alors entre méfiance et simplification des outils, entre la fin des calculs complexes additionnant une série d’actes engendrant litiges en tous genres et un forfait établissant clairement des prestations complémentaires indispensables à la perfusion, que penser de cette nouveauté ?

I/ Les anciennes règles de nomenclature applicables aux perfusions

Voici un exemple concret illustrant bien la complexité de l’ancienne nomenclature :

• Pour une perfusion de 2 heures sans surveillance continue avec changement de flacon au bout d’une heure par voie veineuse périphérique : AMI 3 (préparation) + AMI 3 (branchement) + AMI 2 (changement de flacon) + AMI 2 (surveillance de moins de 8 heures) + AMI 1 (arrêt) = AMI 11

Nous vous épargnerons ce même calcul pour un cathéter central qui valait après ce même genre d’addition volumineuse une AMI 14.

Des calculs savants que vous avez certainement déjà dû faire des dizaines de fois mais qui, au nombre de questions posées ne serait-ce que sur notre plate-forme communautaire SOS Cotation, admettaient beaucoup de flous et surtout beaucoup d’erreurs d’interprétations de la part du médecin prescripteur, de l’IDEL et de sa cotation ou bien encore de la CPAM qui recevait les feuilles de soins.

Quant au sujet des perfusions pour les traitements des malades chroniques, la liste des actes à additionner devenait directement une comptabilité à part entière :

• Chez un patient cancéreux : pour une alimentation parentale de 20 heures à 8 heures avec deux perfusions de 30 minutes (à 8 heures et à 20 heures) en y ajoutant un pansement d’escarre sacrée profonde : à 8 heures il était côté un AMI 10 E et à 20 heures un AMI 15 E + 10 E + des tarifs de nuit.
• Chez un patient atteint de mucoviscidose : 3 AMI 15 / jour maximum en surveillance continue, les cotations par stade étaient difficiles.

Inutile donc d‘expliquer que ces cotations étaient bien éloignées de toutes les réalités du terrain, ce que constataient avec désarroi les professionnels IDELs et les principaux syndicaux du métier.

Des cotations sous-évaluées et ouvrant surtout la porte à toutes les interprétations, bonnes ou mauvaises ! Daniel Guillerm, président de l’URPS des infirmiers de Bretagne, pointait en février 2012  « la complexité de la nomenclature des actes infirmiers, qui compte plus de 80 actes, et qui est mal maîtrisée par les infirmières. Nous organisons des formations et de nombreuses infirmières réalisent qu’elles sous-facturent ou qu’elles surfacturent ». Un imbroglio de papiers et d’actes qui s’accumulaient et qui ont créé durant des années conflits et litiges entre l’infirmier libéral et sa caisse, et entre les diverses caisses elles-mêmes, ayant parfois des interprétations différentes les unes par rapport aux autres. Au résultat des affaires finissant parfois devant les tribunaux où même les magistrats se sont perdus dans les méandres de la NGAP !

Pourtant la NGAP reste la base, bien que complexe, de la cotation de l’acte pour l’infirmier libéral, mais comment travailler avec une nomenclature dont on ne saisit ni le sens concret ni la valorisation de son métier ?

La première complication s’entendait dès le départ par l’obligation de remplir et faire accepter par l’organisme payeur une entente préalable pour tous les actes indiqués dans la nomenclature avec le code « E », pour les perfusions administrées aux patients cancéreux ou immunodéprimés.

Ce qui retardait le commencement du traitement et compliquait parfois la prise en charge lorsque le papier faisait des aller-retours entre l’IDEL et la caisse, sans compter les risques de malentendus potentiels entre le prescripteur, la caisse et l’IDEL sur cette fameuse cotation des actes…

Malheureusement, malgré l’entente préalable accordée, la complexité des soins à apporter à ce type de malade et le manque de valorisation pécuniaire accordée à ceux-ci n’encourageaient guère les IDELs à prendre en charge ce type de patients, pourtant en hausse continuelle.

Ainsi par leur professionnalisme, les infirmiers libéraux ont joué le jeu du bénévolat volontaire durant des années. Mais n’était-il pas temps de leur accorder une réelle importance alors que l’on souhaite étendre la médecine ambulatoire afin de libérer les patients chroniques de l’hôpital ? Il fallait agir et offrir désormais une simplification claire à ce méli-mélo de perfusions et de faux « AMIs » qui impliquait discorde et mécontentement. Surtout lorsque les politiques gouvernementales souhaitent étendre les soins en ville, ce qui implique donc de nouveaux patients et donc toujours plus de perfusions pour les infirmiers libéraux.

En effet la HAS, lors d’un rapport sur la perfusion à domicile, estimait que la population concernée par la perfusion à domicile était en 2010 « entre 197 000 et 229 000 par an ». Cette estimation ne prend pas en compte l’évolution prévisible des stratégies de prise en charge à domicile. Un nombre largement supérieur si l’on considère le rapport effectué en réponse à celui-ci par la FNI et la SYNALAM établissant que le nombre de patients à traiter serait  d’entre « 455 432 et 1 056 430 patients. » Un nombre sans cesse amené à augmenter si l’on considère le vieillissement continu de la population et l’aggravation du nombre de patients atteints de maladies pathologiques.

Ignorer que ces nomenclatures étaient obsolètes, c’était ignorer le travail des IDELs  au chevet des patients, leur permettant de ne plus être hospitalisés : « Le développement des prestataires de santé à domicile et des infirmiers libéraux sur un certain nombre de prises en charge pourra apporter de réels gains d’efficience au système de soins.» Une expertise largement démontrée par les différentes politiques gouvernementales de santé voulant améliorer et purifier notre système de santé en évitant au maximum les longs séjours à l’hôpital, coûteux pour les dépenses publiques et préjudiciable au moral du patient. La loi HPST de 2009 souhaite « la fluidification du parcours de soins entre la ville, l’hôpital et le secteur médico-social », afin de décloisonner les pratiques médicales.

Partant de ces faits significatifs, un groupe de travail composé des différentes sections de l’UNCAM ainsi que des représentants des quatre grands syndicaux d’infirmiers libéraux commencèrent une concertation sur la simplification de la nomenclature infirmière des perfusions. Au départ, il était surtout question de simplification et non de revalorisation des actes. Bien que le chemin des négociations fut long entre l’UNCAM et les organisations syndicales, on arriva toutefois en septembre 2013, après différents audits de l’UNCAM,  à ce que tous les participants à cette concertation s’unissent vers une même réforme. La HAS puis le Ministère donnèrent leur accord à la promulgation de cette nouvelle disposition de la NGAP pour parution au Journal Officiel le 30 septembre 2014.

« Ces mesures poursuivent l’objectif de renforcer l’activité la plus technique des infirmiers libéraux : les actes médico-infirmiers cotés AMI. Elles visent en outre à rationaliser les cumuls d’actes et de cotations et à assurer un suivi statistique des actes de surveillance de perfusion. »

II/ La nécessité de créer de nouvelles règles afin de clarifier les actes de perfusion pour les infirmiers libéraux dans la NGAP

Le 1^er octobre 2014 a vu apparaître donc les nouvelles règles de cotations des actes de perfusion dans la NGAP, ce qui suscita de la part de chacun des réactions tant heureuses, qu’incrédules voire même sceptiques.  Et pourtant, aux dires des groupes syndicaux et des professionnels de la nomenclature infirmière, cette évolution dans la cotation des perfusions n’est pas seulement une simplification mais aussi un acte évident de revalorisation tarifaire pour l’IDEL. Encore faut-il s’en rendre compte, ce qui n’est pas forcément évident au premier coup d’œil !

Ainsi donc nous allons vous présenter pour chaque type de patient, la nouvelle nomenclature, et, pour nos clients adorés, sa nouvelle cotation et son code Albus lui correspondant en utilisant les questions et les exemples concrets dont vous avez fait part à vos collègues dans notre rubrique SOS Cotation afin de vous aider à y voir plus clair. Nous vous présenterons au final les répercussions budgétaires notables que ces changements auront sur le bénéfice de vos actes.

a)    La perfusion pour le patient dit « classique », c’est à dire sans pathologie chronique (cancer, mucoviscidose…)

Avant toute chose notons plusieurs informations primordiales :

–        La nouvelle nomenclature prend en compte tous les types de perfusions sans distinctions entre les différentes voies utilisées,

–       La surveillance se doit d’être continue pour toute perfusion inférieure à une heure

–       Création d’un forfait pour les actes intermédiaires (changement de flacon, branchement en Y…)

–       Rémunération avec forfait en cas de déplacement sur demande du patient.

Rappelons que : « Ces actes sont réalisés soit en application d’une prescription médicale qui sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif préalablement établi, daté et signé par un médecin.« 

Désormais, finies les additions d’actes éclatés en AMI 1, AMI 3 ou 4 et place aux différents forfaits comprenant tous les actes liés à la pose d’une perfusion.

Voyons donc quelques exemples concrets, venus tout droit de notre forum communautaire, SOS Cotation :

Bonjour, Je dois poser une vvp à une patiente afin de lui administrer en 15 min un traitement pour  l’ostéoporose. Que dois- je coter s’il-vous-plaît ? D’avance merci pour vos réponses.

Réponse de SOS Cotation

Nous sommes dans le cadre d’une perfusion de moins d’une heure obligatoirement sous surveillance continue pour une patiente sans pathologie particulière ainsi nous coterons cet acte AMI 9, un forfait qui comprend la préparation des produits à injecter, la préparation du matériel de perfusion, la perfusion des produits de façon successive ou simultanée, la surveillance et l’arrêt de la perfusion avec le pansement.

Suite à la nouvelle cotation des perfusions je suis un peu perdue, j’ai besoin de votre aide ! Je prends en charge une patiente atteinte d’un Alzheimer. Pm: toilette complète le matin, nursing + coucher le soir + perf ss cut 500ml/12H. Je dois bien coter 2 AIS 3 + AMI 5 le matin et 2 AIS 3 + AMI 14 le soir ? Cela me parait énorme… Y’a-t-il une cotation spécifique pour les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ? Merci beaucoup de votre réponse

Réponse de SOS Cotation

En effet, malheureusement, il n’existe pas encore de prise en charge particulière pour les malades d’Alzheimer.

Toutefois, les fameux AIS 3 tant sujets à controverse, sont tout à fait cumulables avec les cotations de perfusions, par dérogation à l’application de l’article 11 B des dispositions générales.

Concernant la perfusion, nous vous proposons la cotation suivante par jour : AMI 14 (pose de perfusion le soir) + AMI 5 (arrêt retrait le matin)

b)   La perfusion pour le patient cancéreux ou immunodéprimé

Le premier grand changement pour ce type de malades s’effectue dans le fait que la demande d’accord préalable soit supprimée, ce qui, comme nous l’avions vu précédemment, était bien souvent une difficulté administrative lourde. Aujourd’hui, comme pour tous les autres patients, « ces actes sont réalisés soit en application d’une prescription médicale qui sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif préalablement établi, daté et signé par un médecin. ».

Sachant qu’un infirmier libéral aura de plus en plus de patients cancéreux à gérer en ambulatoire comme le souhaite notamment le Plan Cancer III, la simplification de la nomenclature des actes dans ce domaine devenait indispensable.

À la parution du Plan Cancer III, nous avions consacré un article sur notre blog Albus « Création officielle du Master d’infirmier clinicien – Plan Cancer III » qui notait que : « À la lecture de ce troisième Plan cancer établi pour les années 2014 à 2019, une évidence s’impose : si l’on soigne correctement aujourd’hui le malade du cancer il y a encore beaucoup d’avancées à effectuer. Ces mesures concernent aussi bien la prévention de la maladie (le Plan prévoit une mesure anti-tabagisme drastique) que la recherche (l’accent est mis sur la recherche personnalisée) ainsi que la prise en charge des soins ambulatoires afin de mieux appréhender l’après cancer et le retour au quotidien. »

Voyons donc quelques exemples concrets, venus tout droit de notre forum communautaire, SOS Cotation

Bonjour, je viens vers vous pour une cotation de perf 2 f/J FORTUM 2g à passer dans un diffuseur pdt 30 mn par voie périphérique (IV). Bien entendu, je ne reste pas au domicile, j’y repasse pour l’arrêt diffuseur et rinçage voie d’abord + pst: j’ai pensé coter ami 9 x2 + déplacement mais je ne sais pas si ce forfait inclus l’arrêt des soins. Merci pour votre aide, je précise patient immunodéprimé.

 Réponse de SOS Cotation

Tout d’abord rappelons que toute perfusion de moins d’une heure se doit être sous surveillance continue, ainsi donc vous pourrez coter un acte AMI 10 car nous sommes dans le cadre d’un patient immunodéprimé. De plus cette cotation comprend l’arrêt des soins donc aucune cotation ne peut s’y ajouter. Donc nous vous proposons la cotation suivante : 1 AMI 10 / jour  pour ce patient

Bonjour, J’aimerais vous soumettre mon interprétation de la cotation de la surveillance dans le cas d’une perfusion sans surveillance continue sur 5 jours avec passage tous les jours pour surveillance prescrite par le médecin (chimiothérapie). J1: je cote un ami 15. J2 : je cote un ami 4 pour l’organisation de la surveillance (astreinte car je peux être appelée à n’importe quelle heure de la nuit) + ami 4,1. J3 et J4 : je cote de la même façon que J2. J5 : ami 5, je retire le dispositif. Quelqu’un a t’il la même interprétation que moi. Pour moi l’ami 4 correspond à l’astreinte que nous effectuons de nuit. Cette interprétation me paraît cohérente avec la description de l’organisation de la surveillance dans la NGAP. Merci pour vos retours.

Réponse de SOS Cotation

Comme la perfusion dure 5 jours sans surveillance continue pour une chimiothérapie, c’est bien un AMI 15 qu’il faut coter pour la pose à J1. L’AMI 4 pour les jours J2 à J4 permet de rétribuer l’organisation de la surveillance non continue de cette perfusion en dehors du jour de la pose (J1) et du jour de l’arrêt (J5). L’AMI 4,1 peut être coté sur cette perfusion en dehors de la séance de pose, uniquement s’il est nécessaire d’intervenir sur la ligne de perfusion de façon programmé (changement de flacon par exemple) ou non programmé sur appel du patient justifiant votre déplacement. Enfin à J5, l’AMI 5 pour l’arrêt et le retrait de cette perfusion y compris le pansement.

Ainsi donc nous vous proposons la cotation suivante :

J1 : AMI 15 (perfusion supérieure à une heure)

J2 : AMI 4

J3-J4 : AMI 4

J5 : Retrait du dispositif AMI 5

c)    La perfusion pour le patient atteint de mucoviscidose

Deux millions de personnes, soit environ 1 sur 30, sont, sans le savoir, porteuses du gène responsable de la maladie et sont donc susceptibles de la transmettre. On dénombre dans notre pays environ 5000 patients atteints de mucoviscidose.

Ces malades, grâce à l’amélioration des soins et notamment de ceux promulgués à domicile, peuvent désormais être traités à la maison grâce au premier changement de nomenclature de la NGAP en 1989 sous l’égide principale de l’Association Française de Lutte contre la Mucoviscidose (AFLM). Toutefois ces changements de nomenclature posaient le problème d’une limitation de la cotation d’AMI 15 à 3 par jour alors que l’on sait que malheureusement ces perfusions nécessitent d’être souvent plus nombreuses.

Ainsi le nouveau protocole prévu par la NGAP se compose comme tel :

Art. 5 « Traitement à domicile d’un patient atteint de mucoviscidose par perfusions d’antibiotiques sous surveillance continue selon le protocole thérapeutique rédigé par un des médecins de l’équipe soignant le patient. »

Le protocole doit comporter :

• Le nom des différents produits injectés :
• Leur mode, durée et horaire d’administration ;
• Les nombres, durées et horaires des séances par vingt-quatre heures ;
• Le nombre de jours de traitement pour la cure ;
• Les éventuels gestes associés (prélèvements intraveineux, héparinisation…).

Dans le cadre d’une planification des soins sur plusieurs jours et n’impliquant pas une surveillance continue, il est également possible de coter un AMI 14, un AMI 5 et des éventuelles AMI 4 ou AMI 4,1.

Ainsi sur le forum SOS Cotation les messages nombreux et désespérés de ce type ne se liront plus …

ATB sur piccline chez personne ayant mucoviscidose (le 25 mars 2014) Alors si je suis vos conseils, pour mes séances d’ATB, je cote AMI 15+ AMI 15 +MCI le matin, AMI 15 + MCI le midi et AMI 15 + MCI le soir mais la NGAP ne prévoit que 3 séances par 24 h. Faut-il faire une entente préalable pour la séance supplémentaire ?? Merci !

Réponse de SOS Cotation

Désormais cette limitation est finie et vous pourrez effectuer autant de séances de perfusions que prescrites médicalement. Cependant, l’AMI 15 ne s’applique qu’en cas de surveillance continue. Sinon, il faut appliquer les cotations relatives au forfait de perfusion sans surveillance continue à savoir AMI 14 (pose…), AMI 5 (arrêt…) et d’éventuelles AMI 4 (surveillance…) ou 4,1 (changement de flacon, intervention…). Quel que soit la cotation, la demande d’entente préalable n’est plus nécessaire. Quant aux MCI, elles ne peuvent être appliquées dans votre situation qu’en cas de soins palliatifs si le pronostic vital est en jeu (cf article 23.2 des dispositions générales de la NGAP).

III/Les conséquences financières pour les IDELs de ces nouvelles cotations de perfusion

Pour mieux visualiser objectivement et financièrement ces avancées, nous vous proposerons donc de comparer, pour plusieurs actes semblables, la tarification que vous auriez appliqué avec l’ancienne NGAP à la tarification que vous allez appliquer désormais.

Selon les tarifs conventionnels de l’Assurance Maladie au 27 mai 2012

Grâce à ce tableau vous pouvez mieux vous rendre compte qu’effectivement la revalorisation de vos actes d’infirmiers libéraux n’est ni une mauvaise plaisanterie, ni une illusion de votre esprit. Il est évident que ces actes rémunérés à une plus juste valeur auront des répercussions importantes sur l’état de santé de vos finances, plus besoin donc de perfusions bancaires !

Ainsi la FNI tout comme les autres syndicats se sont félicités de cette belle avancée pour la cause des IDELs :

« En sécurisant et en valorisant les actes relatifs aux perfusions, cet arrêté va permettre de développer ce segment de soins pris en charge par les infirmiers libéraux. »

Alors seul l’avenir nous dira si, comme les IDELs et les organisations syndicales l’espéraient, ces nouvelles cotations dans la NGAP s’avèreront être réellement bénéfiques ou si elles devenaient, au fil du temps, comme le pensent certains infirmiers libéraux, le moyen d’appliquer plus de contrôles des caisses à la profession.

Toutefois ces revalorisations sont aujourd’hui bien réelles et vues les difficultés financières, matérielles et physiques que traversent la profession, elles sont toujours fortement appréciables !

Sources :