Voilà plusieurs années que le débat fait rage entre Sécurité Sociale et infirmiers libéraux : combien d’AIS 3 peuvent être réellement facturés par jour ? L’entente préalable ne suffit-elle pas comme preuve de bonne foi et d’acceptation du soin infirmier de la part de la CPAM ? Il semblerait que cela ne suffise plus…

La CPAM et les AIS 3 : la légitimité des cotations et les calculs effectués en cas de contrôle de l’infirmier libéral

Évidemment nombre de tribunaux, de procès, et d’affaires ne font que rappeler ce brouhaha existant au sujet de l’AIS 3 entre Sécurité Sociale et infirmiers libéraux. Difficile d’être passé à côté ces dernières années ! Cependant nous n’essaierons pas de remplacer quelconque jugement mais de déterminer les arguments de chaque partie. Notamment car ces arguments sont valables que cela soit du côté de l’Assurance-Maladie ou des infirmiers libéraux.

Pour l’Assurance-Maladie l’affaire est simple : « La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir,   restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne : AIS 3 par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures pour une durée de trois mois maximum ». Article 11, paragraphe II, du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels.

Le calcul présenté par les services de contrôles de l’Assurance-Maladie semble l’être tout étant. Attendu que chaque DSI doit être effectuée en une demi-heure, la CPAM estime qu’un infirmier libéral ne peut excéder un nombre de 34 AIS 3 par jour ce qui équivaut à 17 heures de travail quotidien sans compter les déplacements. En dépassant ce nombre de 34 AIS 3 par jour « la qualité des soins ne peut plus être garantie ».

Pourquoi pas ?

La réalité quotidienne du travail des IDELs ne s’arrête pas à la demi-heure !

Alors dans ce cas pourquoi la Sécurité Sociale accepte des DSI qui au vu du nombre ne peuvent que dépasser ce fameux calcul ? Alors pourquoi estimer qu’un infirmier libéral effectuant le même travail qu’un autre en moins de temps serait pénalisé financièrement et jugé comme si « la qualité de ces soins ne pouvait être garantie » ? Telles sont les questions récurrentes de ce problème épineux.

En 2013, nous vous faisions part d’un dossier où une infirmière varoise avait gagné son procès contre la CPAM qui lui réclamait le remboursement des AIS 3 perçues indument selon eux.

Les résultats du tribunal semblaient alors clairs : « Les résultats de l’audience tendent à démontrer qu’un AIS 3 effectué en moins d’une demi-heure ne met pas nécessairement en cause le bon déroulé du soin ni la qualité du résultat. Le tribunal met aussi en garde les CPAM contre l’acceptation quasi aveugle des démarches de soins infirmiers ».

Un arrêt rendu par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, le 12 mars 2015 remet en cause totalement cette idée. En effet la question a été tranchée en faveur de la CPAM car son calcul de 34 AIS 3 par jour semble pour la Cour de cassation « une amplitude parfaitement raisonnable ». Quant au sujet des DSI acceptée par les services de l’Assurance-Maladie, le jugement fait état que « la DSI acceptée par elle entérine effectivement la prescription d’un certain nombre de séances de soins infirmiers par jour pour un patient et que chaque DSI concerne un patient donné avec les précisions du type d’AIS et la fréquence des soins ; qu’elle ne valide pas l’activité journalière du professionnel de santé ; qu’en tout état de cause, l’accord de la caisse ne joue que pour autant que les conditions de délivrance des soins s’accordent aux règles de prise en charge ».

Un coup dur pour la profession des infirmiers libéraux, qui, bien entendu, ne chronomètrent pas leurs actes, ne jouent pas des patients pour accumuler des heures, travaillent sans relâche pour effectuer des soins de qualité qu’ils atteignent ou non une demi-heure, qui les dépassent souvent d’ailleurs…

Que doit-on penser de tout cela ? Un acte de qualité effectué en un quart d’heure ne doit-il pas être rémunéré ?

Une chose est certaine toutefois : vouloir créer une médecine de qualité pour opérer un changement radical de prise en charge en valorisant la médecine de ville devrait comprendre obligatoirement les besoins et attentes de ses acteurs du quotidien, les infirmiers libéraux.

Et vous, infirmières et infirmiers libéraux, avez-vous déjà eu affaire à ce genre de soucis pour vos remboursements d’AIS 3 ? Que pensez-vous des récentes conclusions de la Cour de cassation ?